Arbovirüsler, yani sivrisinekler aracılığıyla bulaşan virüsler, 21. yüzyılın en önemli küresel sağlık tehditlerinden biri haline gelmiştir. Bu grubun en bilinen üyeleri arasında Chikungunya virüsü (CHIKV), Dang virüsü (DENV) ve Zika virüsü (ZIKV) yer almaktadır. Ortak vektörleri olan Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisinekleri sayesinde tropikal ve subtropikal bölgelerde hızla yayılabilen bu üç virüs, hem klinik belirtilerdeki benzerlikleri hem de epidemiyolojik özelliklerindeki farklılıkları ile tanı ve tedavide önemli zorluklar yaratmaktadır. Chikungunya’da görülen uzun süreli eklem ağrıları, Dang hummasında ortaya çıkabilen ağır kanamalı tablolar ve Zika virüsünün neden olduğu konjenital anomaliler, her birinin ayrı bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, söz konusu üç arbovirüsün benzerliklerini ve farklılıklarını anlamak; doğru tanı, etkili tedavi ve uygun koruyucu stratejilerin geliştirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
1. Giriş
Yeni virüslerin ve potansiyel pandemilerin ortaya çıkışı, bilimsel anlayış ve müdahale kabiliyetleri oluşmadan önce sıklıkla belirginleşen kalıcı bir sağlık tehdididir. Sinantropik sivrisinek vektörü Aedes aegypti, kentsel alanlarda arbovirüslerin bulaşmasında kritik bir rol oynar. Uzmanlar, 2015 yılındaki üçüncü arbovirüs Zika virüsünün salgınını yorumlarken zorluklarla karşılaştılar çünkü bu salgın zaten dang ve chikungunya virüsleri için endemik bölgelerde meydana geldi. Üç virüs arasında küçük ama önemli farklılıklar bulunmasına rağmen, biyolojik benzerlikler bazen epidemiyolojik ve klinik ayrımları belirsizleştirerek yanlış tanıya yol açmaktadır [1]. Dünya çapında, dang hummasının en büyük etkiye sahip olduğu görülmektedir ve etkileyici miktarda ayrıntılı bilgi mevcuttur. 2004 yılında başlayan bir salgın dalgasına neden olan chikungunya virüsü, yeni bir adaptif mutasyon meydana geldiğinde daha az bilinen bir etkenin hızla ortaya çıkma potansiyelini göstermiştir. Zika virüsü, 2015 yılında Brezilya'da görülen konjenital mikrosefali salgınının nedeni olarak küresel öneme kavuşmuştur [2].
2. Chikungunya'ya Genel Bakış
Chikungunya virüsü (CHIKV), geniş bir klinik spektrum ve önemli morbidite oranına sahip, eklembacaklı kaynaklı bir alfavirüstür. Hastalık Doğu Afrika, Hindistan, Amerika ve Güneydoğu Asya'da yaygındır. Esas olarak sivrisinek ısırıkları yoluyla bulaşan CHIKV, epitel ve endotel hücreleri, fibroblastlar ve monositler dahil olmak üzere çeşitli hücre tiplerini enfekte edebilir. Başlıca vektörler Aedes aegypti ve Aedes albopictus'tur. Arboviral enfeksiyonların patogenezi genellikle inkübasyon, yayılma ve iyileşme veya kalıcılık aşamalarını kapsar. Klinik tablo genellikle ani ateş, döküntüler veya peteşiler ve güçten düşüren eklem ağrıları ile kendini gösterir [3].
İlk olarak 1952'de Tanzanya'da yerelleşen chikungunya, 2005 yılında Hint Okyanusu Adaları'nı etkileyen ve ardından Karayipler ve Amerika'ya yayılan büyük bir salgının ardından küresel öneme kavuştu. Brezilya'da, Doğu/Orta/Güney Afrika (ECSA) genotipinin hızla yayılması 2014-2015 yıllarında gerçekleşti. Enfekte bireylerin yaklaşık %30'u asemptomatik kalırken, çoğunluğu ishal, kusma, ateşli hastalık, yorgunluk, döküntüler, kanama ve baş ağrısı ile karakterize kendi kendini sınırlayan hastalık geliştirir. Eklem ağrısı sıklıkla iyileşme döneminden sonra da devam eder ve atipik romatoid artriti andırır. Dang ve Zika virüsleriyle ayırıcı tanısı kolay değildir ve bu da hızlı ve kesin tanı tekniklerine olan ihtiyacı vurgular. Şu anda onaylı bir antiviral tedavi veya aşı yoktur; önleyici tedbirler vektör kontrolüne ve maruziyetin azaltılmasına odaklanır.
Chikungunya'nın laboratuvar doğrulaması, akut fazda polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve semptomların başlangıcından sonraki beşinci günden itibaren spesifik immünoglobulin M (IgM) ve immünoglobulin G (IgG) antikorlarının tespiti kullanılarak yapılır. Alfavirüsler arasında serolojik çapraz reaksiyon nadirdir. Tedavi öncelikle semptomatiktir ve ateş ve eklem ağrısını giderir. Aşılama stratejileri henüz lisanslı bir CHIKV aşısı üretmemiştir [2].
2.1. Tarih ve Köken
Chikungunya, dang humması ve Zika, tropikal ve subtropikal bölgelerde birçok örtüşen semptoma neden olan, büyük halk sağlığı tehditleri oluşturan, sivrisinek yoluyla bulaşan üç yakın ilişkili arbovirüstür. Chikungunya, güçten düşüren poliartralji ve birçok ilginç semptomla birlikte akut ateşli bir hastalığa neden olan yeniden ortaya çıkan bir alfa virüsüdür. 2005-2006'da La Réunion'da (Hint Okyanusu) meydana gelen chikungunya salgını, adanın sakinlerinin %35'ini kapsıyor ve hastalığın mevcut konseptini değiştiriyor. Sivrisinek vektörü için virüsün enfeksiyözlüğünü etkileyen bir genom mikroevriminin keşfi ve atipik bulaşma yollarının gözlemlenmesi, bu virüse olan bilimsel ilgiyi daha da artırmıştır [2]. Virüs ilk olarak 1950'lerin sonunda Tanzanya'daki bir salgın sırasında izole edilmiştir; Daha sonra Hint Okyanusu ve Hindistan'ı çevreleyen alana yayıldı ve 2004 yılında yeniden ortaya çıktı. O zamandan beri chikungunya dünya çapındaki yayılımını Asya, Amerika, Avrupa ve hatta Karayipler'e kadar genişletti.
Dang, dünya çapında en yaygın arboviral ajandır ve dang hemorajik ateşi ve şok sendromu gibi komplikasyonlara yol açabilen akut ateşli bir hastalığa neden olur. Hastalığa, Flavivirus cinsine ve Flaviviridae ailesine ait dört farklı dang virüsü serotipi neden olur. Dang iki yüzyıldan uzun süredir varlığını sürdürmektedir ve kökenine dair yaygın olarak kabul gören açıklamalar, dang hummasının köle ticareti yoluyla tropikal ve subtropikal bölgelere ithal edilip edilmediği veya Güneydoğu Asya'daki orijinal beşiğinden dünya genelinde insan göçünü takip edip etmediği konusunda farklılık göstermektedir. 20. yüzyıl, kentleşme ve bölgeler arası hafif ulaşımla eş zamanlı olarak hastalığın sürekli yayılımına tanık oldu. Hastalık, İkinci Dünya Savaşı'nın sona ermesinin ardından yeniden ortaya çıkmış ve artık endemik bölgelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Virüs esas olarak kentsel alanlarda gelişebilen Aedes aegypti ve Aedes albopictus tarafından bulaştırılır. Klinik tabloda ateş, baş ağrısı, döküntü ve retroorbital ağrı ile birlikte karaciğer, kalp veya merkezi sinir sistemini etkileyen komplikasyonlar yer alır. Spesifik bir tedavi mevcut değildir, ancak dikkatli tıbbi müdahale, ciddi vakaların ölümcül olma olasılığını azaltabilir.
Flavivirus cinsine ve Flaviviridae ailesine ait olan Zika virüsü, ilk kez 1947'de Uganda'daki Zika ormanında sarı humma çalışması sırasında izole edilmiştir. Virüs, 2007'de Mikronezya'da ve 2014'te neredeyse tüm Pasifik adalarında ortaya çıkana kadar insanlarda sporadik enfeksiyonlara neden olmuştur. Zika şu anda Güney Amerika'da büyük bir salgına neden olmaktadır. Gün içinde Aedes türü sivrisineklerin ısırıklarıyla bulaşan virüs, gebelik veya doğum sırasında ve cinsel ilişki yoluyla anneden çocuğa da bulaşabilir. Zika virüsüyle enfekte olmuş hamile kadınlar doğuştan kusurlu bebekler doğurabilir ve fetüsler mikrosefali ve diğer ciddi beyin malformasyonlarından etkilenebilir. Klinik semptomlar vakaların en fazla %25'inde bildirilir ve genellikle eklem ağrısı, yorgunluk, baş ağrısı, makulopapüler döküntü, konjonktivit ve miyalji gibi çeşitli semptomlarla ilişkili hafif ateşten oluşur. Enfeksiyonların çoğu ciddi değildir ve genellikle 2-7 gün sürer.
2.2. İletim ve Yayılma
Chikungunya, dang humması ve Zika virüsleri (sırasıyla CHIKV, DENV ve ZIKV) klinik olarak benzer sendromlara neden olabilir ve ortak bulaşma vektörlerine sahiptir. CHIKV, Togaviridae ailesindeki Alphavirus cinsine aitken, DENV ve ZIKV, Flaviviridae ailesindeki Flavivirus cinsinin üyeleridir. Her üç virüs de insanlara öncelikle sivrisinek ısırıkları yoluyla, özellikle de Aedes aegypti ve Aedes albopictus türleri tarafından bulaşır [4].
CHIKV 1952'de Tanzanya'da ortaya çıkmış, dang humması virüsünün bin yıl önce Asya'da ortaya çıktığına inanılıyor ve ZIKV ilk olarak CHIKV'den kısa bir süre sonra 1947'de Uganda'da izole edilmiştir. Son on yıllarda, vektör sivrisineklerinin coğrafi yayılımı ve artan insan nüfusu yoğunluğu ve hareketliliği sayesinde, her üç virüsün de dünya çapında kayda değer bir yayılımı görülmüştür [2]. Ancak, bu üç virüsün ortaya çıkış yolları ve yayılmalarıyla ilişkili epidemiyolojik modeller önemli ölçüde farklılık göstermektedir.
Enfeksiyon döngüsü, bir sivrisineğin viremik bir bireyin kanıyla beslenmesiyle başlar ve virüsle enfekte olur. Sivrisinek daha sonra virüsü daha önce enfekte olmamış kişilere bulaştırır. CHIKV, Afrika ve Asya'da vahşi primatları ve ormanlarda yaşayan sivrisinekleri içeren bir orman döngüsünde devam eder, ancak kentsel bir bulaşma döngüsüne adapte olmuştur. CHIKV'nin aksine, DENV'nin Asya'da yerleşik bir enzootik orman döngüsü yoktur ve kentsel ortamlarda yalnızca insandan sivrisineğe doğrudan bulaşma yoluyla devam ettiği görülmektedir. ZIKV, primatları ve sivrisinekleri içeren bir orman döngüsünde devam eder ve kentsel bulaşma ve anneden çocuğa, cinsel temas, laboratuvar maruziyeti ve kan nakli gibi vektör dışı yollarla bulaştığına dair kanıtlar vardır.
Dünya çapındaki yayılmaları farklıdır. CHIKV ve ZIKV, endemik bölgelerden seyahat eden enfekte kişiler aracılığıyla yayılırken, DENV'nin küresel salgını, enfekte vektör sivrisineklerinin gemiler ve uçaklar üzerindeki hareketiyle yayılmaya devam etti. Mevsimsel desenler biraz farklıdır ve patofizyolojik etki, ilişkili ölüm oranı ve komplikasyonların tedavisindeki farklılıklar nedeniyle tedavi edici yönetimler önemli ölçüde değişiklik gösterir. Yine de, üç salgının ağırlıklı olarak ülkenin kuzeyi ve kuzeydoğusunda meydana geldiği Brezilya'da kabaca coğrafi benzerlikleri vardır. Bu yaygınlık, bu bölgelerdeki arbovirüslerin uzun süreli tahribatı ve Aedes sivrisineklerinin dolaşımını kolaylaştıran yağış, sıcaklık, kentleşme, yoksulluk ve ovitrap pozitiflik endeksindeki yüksek konsantrasyonlarda Aedes yumurtaları gibi çevresel koşulların şiddetlenmesiyle açıklanabilir.
2.3. Belirtiler ve Tanı
RNA virüslerinin yüksek mutasyon oranları, değişen doku tropizmi, artan bulaşıcılık ve konak aralığında kaymalar dahil olmak üzere değişmiş patojen davranışıyla sonuçlanabilecek adaptasyonların hızla edinilmesini sağlar. Ortaya çıkan genotip çeşitliliği, RNA virüsü enfeksiyonuyla ilişkili epidemiyoloji ve patogenezdeki önemli farklılıklarla bağlantılıdır. Chikungunya (CHIK), dang humması (DEN) ve Zika (ZIK), hem büyük ölçekli salgınlardan hem de yüksek saldırı oranları ve artmış yayılma potansiyeline sahip endemik enfeksiyonlardan sorumlu eklembacaklı kaynaklı virüslerdir (arbovirüsler). CHIK, DEN ve ZIK virüsleri ağırlıklı olarak Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisinekleri tarafından bulaşır ve bu arbovirüslerin eş dolaşımı, küresel sağlık üzerindeki zorluklarını artırır. [5] CHIK, DEN ve ZIK bakım bulaşma döngüleri karmaşıktır, ancak sürekli insandan insana bulaşma kentsel ortamlarda meydana gelir. Bu üç virüs arasında ayrım yapmak, ortak coğrafi dağılımlar, mevsimler ve benzer semptomatoloji nedeniyle zordur.
Her arbovirüsün klasik semptomatolojisi ayırıcı tanı için klinik kılavuzlar sunar. CHIK, yüksek ateş, titreme, baş ağrısı, fotofobi, papüler veya makülopapüler döküntü ve yoğun simetrik poliartralji veya genellikle distal eklemleri tutan belirgin artrit ile karakterizedir. DEN, ZIK ve CHIK'in birlikte dolaştığı düşük gelirli bir ortamda, CHIK'in belirti ve semptomlarını belirlemek, onu çocuklardaki diğer arbovirüslerden ayırmak için önemlidir. [6] DEN, ani yüksek ateş, şiddetli retroorbital baş ağrısı, halsizlik ve kırık kemik ateşi terimiyle yansıtılan karakteristik miyalji ve artralji ile kendini gösterir. Hastaların çoğu, elle tutulur makülopapüler döküntü ve hemorajik belirtiler gösterir (hastalık Dang hemorajik ateşine ilerlerse). ZIK, düşük dereceli ateş, yaygın makülopapüler döküntü, konjonktivit ve artralji ile hafif ekzantematöz hastalığa yol açar. CHIK'ten farklı olarak, ZIK poliartraljisi/artriti esas olarak el, bilek ve ayakların küçük eklemlerini tutar ve nadiren eklem şişliği ve/veya kalıcı eklem sertliği ile birlikte görülür. Konjenital ZIK sendromu, beyin anomalileri, göz anomalileri, eklem kontraktürleri ve gebelik sırasında anne ZIK enfeksiyonunun neden olduğu belirgin erken hipertoni gibi karmaşık bir konjenital anormallikler dizisidir. Ancak, tanı için kullanılan örnek türü ve hastalık başlangıcından sonra örnek alma zamanlaması, ZIK'te RNA tespitinin hassasiyetini büyük ölçüde etkiler. Hastalığın klinik spektrumunun ve üç arbovirüsün ayırıcı tanısının daha ileri değerlendirilmesi ve değerlendirilmesi, kapsamlı laboratuvar tanı araçları gerektirir.
Arboviral enfeksiyonun tanısı klasik olarak viral nükleik asit tespiti, virüs izolasyonu, viral antijen veya spesifik antikor tespiti temeline dayanır. Ancak nükleik asit bazlı tespit yöntemleri, virüs izolasyonu ve serolojik yöntemler sınırlamalara sahiptir ve kaynak kısıtlı ortamlarda daha az uygulanabilirdir. RDT testlerini kullanan tamamlayıcı klinik ve basit laboratuvar öngörücüleri, DEN ve CHIK arasında ayrım yapma kabiliyetleri açısından ümit verici olmuştur. Yetişkinlerde CHIK ve DEN enfeksiyonunun basit klinik ve laboratuvar öngörücülerinin özgüllüğü ve duyarlılığı, 2008-2010 yılları arasında Singapur'da meydana gelen büyük salgın sırasında incelenmiştir. Hastalığın erken evresinde (başlangıçtan itibaren 5 gün içinde), izole lökopeni, >%75 nötrofil sayısı, normal trombosit sayısı (>100 x 109/L) ve kanama belirtilerinin olmaması CHIK enfeksiyonu olasılığını önemli ölçüde artırmıştır. Döküntü varlığıyla birleştirildiğinde, toplam beyaz kan hücresi sayısı ve miyalji CHIK enfeksiyonu olasılığını daha da artırmıştır. Dolayısıyla hastalığın erken evresinde CHIK'i DEN enfeksiyonundan ayırt etmek ve buna göre klinik tedaviyi ve hasta iletişimini yönlendirmek için basit klinik ve laboratuvar öngörücüleri kullanılabilir.
Ateş, döküntü ve kaval kemiği ağrısı, CHIK, DEN ve ZIK arbovirüslerinin ortaya çıkışına eşlik eder. Bu hastalıklar dünya genelinde önemli sosyoekonomik etkiye sahiptir ve küresel nüfusun yaklaşık üçte biri enfeksiyon riski altındadır. Uluslararası ticaret ve taşımacılık, küresel iklim değişikliğiyle birleşince, Aedes albopictus sivrisineklerinin ortaya çıkmasına ve yerleşmesine ve düzensiz ve kötü tahmin edilen arbovirüslerin yeni coğrafi bölgelere endemik olarak bulaşmasına olanak sağlamıştır. CHIK, DEN ve ZIK virüsleri ağırlıklı olarak Aedes aegypti sivrisinekleri tarafından bulaşır ve bu arbovirüslerin birlikte dolaşımı, küresel sağlık üzerindeki zorluklarını daha da artırmaktadır. [7]
2.4. Tedavi ve Önleme
Chikungunya, Dang Humması ve Zika enfeksiyonları ortak semptomlara ve bulaşma yollarına sahiptir; ancak klinik ve epidemiyolojik özelliklerinde belirgin farklılıklar vardır. Maruziyet, insan davranışı ve çevresel koşullar tarafından belirlenir. Chikungunya enfeksiyonu, birden fazla klinik ve laboratuvar özelliğinin varlığıyla Dang Humması ve Zika'dan ayırt edilebilir. Tedavi, her üç enfeksiyon için de büyük ölçüde semptomatiktir. Önleyici tedbirler öncelikle vektör kontrolüne odaklansa da, hem Dang hem de Chikungunya virüsleri için aşılama stratejileri geliştirilme aşamasındadır.
Sağlık çalışanları, Chikungunya, Dang ve Zika virüslerinin yaygın dolaşımı nedeniyle sıklıkla akut ateşli, ekzantematöz hastalıkları olan hastalarla karşılaşmaktadır. Uygun tedaviyi sağlamak ve özellikle Dang ve Zika virüsü enfeksiyonları için komplikasyon riskini değerlendirmek için hızlı ve doğru teşhis şarttır. Cinsiyete göre, Chikungunya'nın insidans risk oranı (IRR) önemli ölçüde farklı değildir; ancak kadınların Zika (1,42) ve Dang (1,22) için daha yüksek bir IRR'si vardır. Muhtemelen iş yerinde maruz kalan nüfus çalışanları daha fazla etkilenmektedir. [2]
3. Dang Hummasına Genel Bakış
Dang virüsü (DENV) ilk olarak 1943'te bir insan vakasından izole edildi ve prototip suşu 1944'te izole edildi, her ikisi de Filipinler'de. DENV'nin ve farklı zamanlarda izole edilen suşların neden olduğu hastalıklar benzer nitelikteydi. Zirve salgınlar 1827-1828 ve 1853-1854 yılları arasında New York'ta gözlemlendi ve nüfusun önemli bir bölümünü etkiledi. Salgın dang humması ilk olarak 1780'de Hindistan'da bildirildi. Kentleşmedeki artış, küreselleşme ve Ae. aegypti popülasyonlarının genişlemesi, dang hemorajik ateşi salgınları için ideal ortamlar yarattı. 1990-1996 yılları arasında Güney Pasifik'te yoğun DENV aktivitesi döneminde, Andaman ve Nikobar Adaları'ndaki köylerden ithal vakalar ve 1996'da Hindistan anakara bölgelerinde salgınlar bildirildi.
Dang humması, chikungunya hastalığına benzer şekilde ateş, retroorbital ağrı, miyalji ve artralji ile karakterize ateşli bir hastalık olarak ortaya çıkar. Göze çarpan bir döküntü, yüzde beyaz lekeler, peteşi ve burun ve diş etlerinden kanama da bildirilmiştir. DENV virüsünün dört serotipi dang hastalığına neden olur. Bu virüsler Flaviviridae ailesine aittir ve dişi Aedes aegypti ve Ae. albopictus sivrisinek vektörleri tarafından bulaştırılır. Dang virüsü, son yıllarda önemli ve hızla yayılan küresel bir sağlık tehdididir. Dang hemorajik ateşi aşılama programlarının amacı, bu formların gelişimini önlemektir. Enfeksiyonun önlenmesi için hijyenik önlemler, sivrisinek kovucu kremlerin kullanımı ve sivrisinek üreme alanlarının ortadan kaldırılması önerilmektedir.
3.1. Tarih ve Köken
Chikungunya virüsü, dang humması ve Zika virüslerini de bulaştıran dişi Aedes sivrisineklerinin ısırmasıyla insanlara bulaşan bir alfa virüsüdür [2]. Virüs, eklem ağrısı çeken hastaların kambur görünümünden dolayı Kimakonde dilinde "çarpıklaşmak" anlamına gelen bir kelimeden adını almıştır. Etkili vektör değişimi için adaptif mutasyonlar içeren bir okyanus ötesi taşınma ve yerel yerleşme süreciyle virüs, çeşitli kıtalardaki ücra köylerde ve büyük şehirlerde yaşayan naif popülasyonlarda patlayıcı salgınlara neden olmuş ve Amerika kıtasında da yerleşmesi muhtemeldir.
3.2. İletim ve Yayılma
İnsanlar, sivrisinekler ve insan olmayan primatları içeren viral dinamikler, Chikungunya, Dang ve Zika virüslerinin bulaşmasına aracılık eder. Bununla birlikte, üç arbovirüsün yaşam döngüleri önemli ölçüde farklılık gösterir. Chikungunya virüsü hem kentsel hem de orman ortamlarında yayılırken, önemli kanıtlar Zika virüsünün yayılmasının öncelikle kentsel döngülerden kaynaklandığını göstermektedir. Buna karşılık, Dang virüsü vakaları neredeyse tamamen insanlar ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşan patojenlerden kaynaklanmaktadır. Virüs-insan-sivrisinek döngüsü, kalıtsal dang virüsleri için patojen yayılmasının tek yolunu oluşturur; orman türleri nadiren insan popülasyonlarını enfekte eder [2].
Arbovirüslerin aralıksız yayılması, hem insanların hem de sivrisineklerin aktif hareketliliğinden yararlanarak yeni yerleri istila eder. Chikungunya virüsünün Hint Okyanusu bölgesine birkaç hafta içinde coğrafi olarak yayılması, iki ulaşım şeklini yakından takip etti. İnsan yapımı nakliye, geniş çaplı yayılmayı destekledi: virüs aynı anda birçok uzak adaya ulaştı. Uçak yolculuğu, yer değiştirmeli yayılmayı kolaylaştırdı: bir adadan diğerine yayılma adım adım gerçekleşti.
Dang humması ve hemorajik ateşin epidemiyolojisi, esas olarak etkili sivrisinek vektörlerinin coğrafi dağılımıyla ilişkilidir. Bulaşmanın başlıca etkenleri arasında dört dang virüsü serotipi ve ayrıca Aedes aegypti ve Aedes albopictus bulunur. Sonuncu tür, dang humması için ikincil bir vektör oluşturur; daha virülan chikungunya suşunun ana vektörü olarak görev yapar. Chikungunya virüsü enfeksiyonu, tüm dang serotiplerinin bulaşmasını artırır. Sosyoekonomik ve ekolojik faktörler de Aedes aegypti yaygınlığını ve dağılımını etkiler. Yalnızca insan kanıyla beslenmek, Aedes aegypti ve dolayısıyla bulaştırdığı virüsler için önemli bir uygunluk avantajı sağlar. Zika virüsünün bulaşması sivrisinek ısırığı, cinsel temas, kan nakli ve perinatal yollarla gerçekleşir [4].
3.3. Belirtiler ve Tanı
Chikungunya, dang humması ve Zika'nın klinik spektrumları benzerdir ve sıklıkla karıştırılır. Bununla birlikte, poliartralji, chikungunya enfeksiyonunda ipucu veren karakteristik bir özellik olarak ortaya çıkar. Tersine, hemorajik belirtiler ve kaviter efüzyonlar, şiddetli dang hemorajik ateşini (DHF) chikungunya'dan ayıran önemli göstergeler olarak hizmet eder. Zika enfeksiyonları semptomsuz olma eğilimindedir, ancak konjonktivitin varlığı Zika'yı diğer iki enfeksiyondan ayırabilir [5]. Meksika'da yapılan bir çalışmada analiz edilen üç arbovirüsün hepsinde ateş, eklem ağrısı, miyalji ve cilt tutulumu yaygındır. Dang humması hastalarının çoğu güneydoğudan olup, şiddetli semptomlar Bölge 1'de yaygındır. Dang hummasının en sık görülen semptomları Bölge 1'de fotofobi ve kanama, Bölge 2'de kaşıntı ve Bölge 3 ve 5'te fotofobiydi; chikungunya semptomları önemli bir bölgesel farklılık göstermedi. Semptomlar cinsiyete ve yaşa göre farklılık gösterir: Chikungunya'da, poliartralji cinsiyete göre önemli ölçüde değişen tek semptomdu; miyalji ve kusma ise yaş grupları arasında değişiklik gösteriyordu. Vakaların %96'sını oluşturan dang humması, tipik olarak ateş ve miyalji ile başlar; döküntü, kaşıntı, baş ağrısı ve retroorbital ağrı da yaygındır [6].
Chikungunya ve dang virüslerini içeren salgınlar Afrika, Hindistan, Sri Lanka, Güneydoğu Asya, Hint Okyanusu Adaları, Amerika ve Güney Pasifik gibi bölgeleri kirletmektedir. Hint Okyanusu adaları gibi endemik olmayan bölgelerde daha sonraki patlamalar belgelenmiştir. Bu bölgelerde ve bu kontamine noktalardan yolcu alan havalimanlarında da eş zamanlı enfeksiyonlar kaydedilmiştir. Réunion adasından gelen virüsteki bir A226V nükleotid ikamesi, chikungunya'nın Ae. albopictus'a olan yakınlığını artırarak benzeri görülmemiş bir hızlı yayılmayı kolaylaştırmıştır. Semptomlar ve bulgular hastalıklar boyunca sıklıkla örtüşmekte ve bu da ilk klinik tanıyı zorlaştırmaktadır. Chikungunya, lökositoz ve miyalji/artralji ile ilişkilidir; bu, dang hummasına özgü trombositopeni ve nötropeninin aksine; nötropenide hastalık ilerledikçe daha sık trombositopeni görülür. Yetişkinlerde chikungunya'yı dang hummasından ayıran ve hastane yönetimini zorunlu kılan dang hemorajik ateşinin (DHF) tanımlanmasını sağlayan, duyarlılığı %100'e yakın bir algoritma geliştirildi.
3.4. Tedavi ve Önleme
Hastalık sunumundaki farklılıkların bilinmesi, birçok yerde yetersiz sağlık altyapısına binen yükü hafifletmek için daha pragmatik kontrol önlemlerine olanak tanır. Dang humması enfeksiyonu, dünyanın en önemli on hastalığı listesine geri döndü ve vektör kaynaklı enfeksiyonların küresel "pandemik" etkisine ilişkin bir uyarı sinyali olarak kabul edildi [2]. Dang hummasının yaygın semptomları arasında şiddetli baş ağrısı, retro-orbital ağrı, miyalji, döküntü ve şoktaki hastalar, mukoza zarlarından ve diş etlerinden kanama ve şiddetli trombositopeni bulunur [8]. Palyatif bakım tüm enfeksiyonlar için kullanılır: asetaminofen ateşi ve eklem ağrısını hafifletirken, sıvılar hastaların susuz kalmasını önler. Bununla birlikte, şiddetli dang hummasının kardiyak, pulmoner ve nörolojik semptomlarını, şiddetli zika'nın nörolojik semptomlarını veya chikungunya'nın kronik eklem ağrısını tedavi etmek için hastaneye yatış gereklidir.
Singapur'da vektör kaynaklı hastalıkların bulaşmasının kontrolü, birden fazla virüs türü, Aedes albopictus beslenme düzenleri ve iklim koşulları nedeniyle karmaşıktır. İthal vakalardan kaynaklanan sürekli Aedes albopictus kaynaklı bulaşma riski, özellikle tarama yöntemleri konusunda farkındalık ve eğitimin eksik olduğu durumlarda bölge için sinsi bir tehdittir. Karşı önlemler arasında saksı, lastik ve kap gibi yapay üreme alanlarının azaltılması, kanalizasyon ziyaretlerinden kaçınılması ve larvivor balık Gambusia affinis veya Bacillus thuringiensis gibi bakteri türleri gibi böcek öldürücülerin ve biyolojik ajanların yerel kullanımı yer alır. Bu nedenle, enfeksiyonu önlemek için bilinen yaklaşımlar arasında sivrisinek ısırıklarından kaçınmak, böcek kovucular kullanmak, sivrisinek üreme alanlarını temizlemek ve sivrisinek ısırıklarını önleyecek kıyafetler giymek yer alır.
4. Zika'ya Genel Bakış
Zika Virüsü (ZIKV) ZIKV, Flavivirus cinsine ait sivrisinek kaynaklı bir virüstür ve öncelikli olarak Ae. aegypti sivrisinekleri tarafından bulaşır [2]. İlk olarak 1947'de Uganda'da izole edilen virüs, 2007'deki Yap Adası salgınına kadar Afrika ve Güneydoğu Asya'da sporadik enfeksiyonlara neden olmuştur. Bu salgından önce ZIKV enfeksiyonları muhtemelen yeterince tanınmamış ve hafif bir dang humması formuna klinik benzerlik nedeniyle sıklıkla yanlış teşhis edilmiştir. Klinik spektrum asemptomatik veya hafif enfeksiyonlardan ciddi nörolojik ve otoimmün komplikasyonlara kadar uzanır. Hafif semptomlar grip benzeri bir hastalığa benzer ve ateş, döküntü, artralji, miyalji ve konjonktiviti içerir. Dang hummasından farklı olarak ensefalit, miyozit, miyelit, Guillain-Barré sendromu ve nöropatiler gibi nörolojik tutulumlar meydana gelebilir ve uzun süreli etkilere yol açabilir. Benzersiz bir özellik, gebeliğin herhangi bir trimesterinde anneden fetüse dikey bulaşmadır. Enfeksiyonun zamanlaması kritik öneme sahiptir: İlk ve ikinci trimesterin başlarındaki enfeksiyonlar konjenital anomalilere ve fetal ölüme neden olabilirken, daha sonraki enfeksiyonlar genellikle asemptomatik bebeklerle sonuçlanır; ancak yine de nöropsikolojik ve gelişimsel engeller ortaya çıkabilir. Laboratuvar tanısı, esas olarak viral RNA'nın ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile tespitine veya Zika virüsüne özgü immünoglobulin M (IgM) ve immünoglobulin G (IgG) antikorlarını tespit eden serolojik testlere dayanır. Tedavi destekleyici niteliktedir ve semptomların hafifletilmesine odaklanır, çünkü ZIKV enfeksiyonu için spesifik antiviral ilaç veya aşı mevcut değildir.
4.1. Tarih ve Köken
CHIKV'nin tarihi, küresel çapta yayılan sivrisinek kaynaklı bir hastalık olarak yeniden ortaya çıkmasını ve Afrika ve Endonezya'daki salgınlarda tanımlanmasını içerir; zaman içinde farklı suşlar evrimleşmiştir. Bazı küresel salgınların coğrafyası, Hint Okyanusu salgınları sırasında genom mikroevrimi ve etkili vektör değişiminin rolü aracılığıyla araştırılmıştır. CHIKV'nin Asya'da ortaya çıkışı, soyağacına özgü adaptif manzaralarla sınırlıdır. Hindistan'dan Amerika Birleşik Devletleri'ne dönen gezginlerde görülen DENV vakaları, epidemiyoloji, bulaşma ve evrimsel gelişim üzerine kapsamlı çalışmalarla, CHIKV'nin dang humması ve Zika gibi diğer arbovirüslere benzer coğrafi yayılımının ek bir göstergesi olarak hizmet etmiştir [2].
4.2. İletim ve Yayılma
Chikungunya, Dang ve Zika'nın tetiklediği arboviral hastalıklar Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisinekleri tarafından yayılır. Patojenler kuşlar (Dang), primatlar, yarasalar, kaplanlar ve atlar dahil olmak üzere birçok omurgalıda bulunur. Bulaşma açısından, Chikungunya iki ana döngüde devam eder: insan olmayan primatları, vahşi sivrisinekleri içeren ve birkaç Afrika ülkesiyle sınırlı bir enzootik döngü; ve sivrisinek kaynaklı yayılmanın insan olmayan primat katılımı olmadan insanlar arasında meydana geldiği bir kentsel döngü [2]. Tersine, Dang, subklinik enfeksiyon ve dang ateşinden dang hemorajik ateşine ve dang şok sendromuna kadar uzanan bir spektruma neden olan dört antijenik olarak farklı serotipi içerir -DENV-1 ila 4. Kapsamlı çalışmalar, 1900'lerin başından beri Kuzey Malezya'daki insan olmayan primatlarda DENV'nin varlığını izlemiş ve virüsün orman kökenli olduğunu desteklemektedir. Enzootik maymunların ve ağaçlarda yaşayan Aedes sivrisineklerinin orman döngüsünün ötesinde, kentsel Dang humması enfeksiyonu, virüsün insanlar ve insan yerleşimlerinde yaşayan Aedes aegypti ve Aedes albopictus sivrisinekleri arasında bulaşmasını içerir. Zika virüsünün (ZIKV) insanlara bulaşması vektörler ve vektör olmayan yollarla gerçekleşebilir. ZIKV, Afrika'da insan olmayan primatları ve sivrisinekleri içeren bir orman döngüsünü sürdürür, ancak bu döngü Asya'da doğrulanmamıştır. Başlıca vektör Aedes aegypti sivrisinekleridir ve Aedes albopictus da bulaşmada rol oynar. ZIKV ağırlıklı olarak insan-sivrisinek-insan döngüsüyle yayılır, ancak ek bulaşma yolları arasında rahim içi enfeksiyon, cinsel temas, kan nakli ve laboratuvar maruziyeti bulunur. Özellikle, Güney Amerika'dan dönen enfekte erkek gezginlerden cinsel yolla bulaşma belgelenmiştir ve semptomların başlangıcından sonra 62 güne kadar spermde viral RNA tespit edilebilir.
4.3. Belirtiler ve Tanı
Chikungunya, Dang ve Zika, Ae. aegypti ve Ae. albopictus sivrisinekleri aracılığıyla bulaşmayı paylaşır ve bu da eş dolaşım ve eş enfeksiyon potansiyelini artırır ve tanıyı zorlaştırır. Semptomlar önemli ölçüde örtüşür, ancak ayırt edici belirtiler ayrımı kolaylaştırır [6]. Ateş her üçünde de görülür, ancak tipik olarak chikungunya'da daha yüksektir. Retro-orbital ağrı, dang hummasını karakterize eder; fotofobi ve cilt döküntüleri hem dang hem de Zika'da görülür; konjonktivit ve iştahsızlık Zika'yı destekler; ve şiddetli poliartralji özellikle chikungunya'yı düşündürür [5]. Semptomların ortaya çıkış biçimleri yaş grupları ve cinsiyetler arasında farklılık gösterir: klinik değerlendirme için çok önemlidir.
Laboratuvar tanısı hala önemlidir. Ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR), semptomların başlangıcından sonraki ilk haftada yüksek duyarlılık sağlar. Spesifik immünoglobulin M (IgM), ilk günlerden sonra tespit edilebilir, ancak üç virüs arasında serolojik çapraz reaksiyonlar meydana gelebilir.
Özetle, epidemiyoloji, semptomatoloji ve laboratuvar bulguları, Chikungunya, Dang ve Zika enfeksiyonlarını birbirinden ayırmak için tamamlayıcı araçlar sağlar. Hastalığın şiddeti, tedavileri ve olası komplikasyonları arasındaki farklılıklar göz önüne alındığında, doğru tanı, klinik yönetim ve halk sağlığı müdahalesi için temel öneme sahiptir.
4.4. Tedavi ve Önleme
Hızla ortaya çıkan ve yeniden ortaya çıkan bu vektör kaynaklı hastalıkların spesifik bir tedavisi veya aşısı yoktur. Kontrol önlemleri birbirine benzer olup, sivrisinek ısırıklarının kısıtlanması en önemli koruyucu önlemdir. Salgınlar sırasında hareket eden sivrisineklerin üremesinin önlenmesi, üreme alışkanlıklarının araştırılması, iç mekan kalıntı ilaçlama, bulaşmanın izlenmesi ve erken ve doğru teşhis teknikleri temel kontrol önlemleri olarak kabul edilir. Koruyucu antiviral aşıların geliştirilmesi küresel sağlık öncelikleriyle birleşti ve araştırmacılar viral yaşam döngüsünün dört aşamasındaki farklı adımların iyileştirilmesine odaklanmaya başladı. İlk olarak, virüsün konak hücreye girişini engelleyen antiviral bileşikler tasarlanmalıdır. İkinci olarak, virüs konak hücrenin sitoplazması içindeyken viral replikasyonu bloke eden ajanların geliştirilmesi ve bunu virion birleşmesini önleyen etkili mekanizmaların izlenmesi esastır. Son olarak, virionların konak hücreden çıkışını engelleyen farklı bileşikler geliştirilmelidir [8].
5. Karşılaştırmalı Analiz
Epidemiyolojik ve klinik ayrıntıların çapraz referansı, üç virüsü birbirinden ayırır ve temel farklılıkları vurgular [6]. Dang virüsü, sık salgınları yoluyla büyük bir küresel sağlık tehdidi oluşturmaya devam etmektedir. Üç virüs klinik sunumlarında belirgin şekilde farklılık göstermektedir. Chikungunya hastaları sıklıkla yüksek ateş ve şiddetli poliartralji/artrit gösterirler; bunlara çoğunlukla gövde ve uzuvları tutan ancak genellikle yüzü etkilemeyen makulopapüler döküntü de dahil olmak üzere dermatolojik bulgular da eşlik eder. Zika virüsü enfeksiyonlarında belirgin olan konjonktivit genellikle yoktur. Dang humması, baş ağrısı, retro-orbital ağrı, gastrointestinal semptomlar ve peteşi ve epistaksis gibi hafif kanama bulgularının yanı sıra yüksek ateşle karakterizedir. Buna karşılık, Zika enfeksiyonları daha hafif ateş ve sırt ağrısı gösterir ancak daha sık konjonktivit, küçük eklemlerde artrit/artralji, eritematöz döküntü ve baş ağrısı görülür. Seroloji, virüs izolasyonu ve nükleik asit amplifikasyon testleri gibi laboratuvar teknikleri tanıların temelini oluştururken, Zika ve dang virüsleri arasındaki antijenik benzerlikler, özellikle birden fazla flavivirüsün dolaşımda olduğu bölgelerde tanı ve epidemiyolojik netliği tehlikeye atabilir. Latin Amerika'daki birçok bölgede olduğu gibi, üç virüsün de aynı anda dolaşımda olduğu durumlarda tanı ve epidemiyolojik karmaşıklıklar daha da artar.
5.1. Epidemiyoloji
Sivrisinek kaynaklı arbovirüsler, özellikle tropikal ve subtropikal bölgeleri etkileyerek küresel çapta önemli sağlık sorunlarına yol açmıştır. Chikungunya, Dang ve Zika virüsleri, öncelikle Aedes sivrisinekleri tarafından bulaştırılan yakından ilişkili arbovirüslerdir, ancak epidemiyolojik kalıpları ve klinik etkileri belirgin şekilde farklılık gösterir. Chikungunya virüsü (CHIKV), Alphavirus cinsine ve Togaviridae ailesine ait bir Eklembacaklı Taşınan Virüstür ve ilk olarak 1953 yılında Tanzanya ve Mozambik sınır bölgesinde bulunan Makonde Platosu'ndaki bir hastadan izole edilmiştir. Virüs, titreme, baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, eklem ağrısı ve döküntü ile karakterize akut ateşli bir hastalığa neden olur. Aedes aegypti ve daha az ölçüde Ae. albopictus sivrisinekleri ve insanlar CHIKV bulaşmasının temel bileşenleridir. Güney ve Güneydoğu Asya ile Afrika'nın çeşitli bölgelerinde daha önce CHIK salgınları görülmüş, ardından Hint Okyanusu Havzası'nın büyük bir bölümünü etkileyen büyük bir pandemi yaşanmıştır. Chikungunya hastalığı, şüpheli hastanın serumunda virüsün izolasyonu veya viral RNA'nın tespiti ve bazı durumlarda ticari olarak temin edilebilen kitler kullanılarak serolojik analiz yoluyla teşhis edilir. Bu tekniklerin, insanlarda salgınların meydana gelmesi için uygun vektörlerin ve olası rezervuar konakçıların varlığıyla desteklenmesi gerekir. CHIKV enfeksiyonunun önlenmesi ve kontrolü, sivrisinek ısırıklarından kaçınma ve sivrisinek popülasyon yoğunluğunu azaltmak için böcek öldürücüler kullanma gibi klasik yöntemleri içerir [6]. Flavivirus cinsinin prototipi ve Dang hummasının (DF) etken maddesi olan Dang virüsü (DENV), insanları etkileyen en önemli sivrisinek kaynaklı viral enfeksiyondur. Virüs her yıl 100 milyon kişiyi enfekte etmekte ve birçok kişi hastaneye kaldırılmakta, ölüm sayısı ise 25.000'e ulaşmaktadır. DENV, en az altıncı yüzyıldan beri Güneydoğu Asya'nın bazı bölgelerinde dolaşan Aedes aegypti sivrisinekleri tarafından kişiden kişiye bulaşan vektör kaynaklı bir patojendir. DF, son 200 yılda tropik ve subtropik bölgelerin çoğunu endemik-epidemik bir döngüde etkileyerek önemli bir halk sağlığı sorununa dönüşmüştür. Laboratuvarlar, DENV enfeksiyonunu kandan doğrudan viral izolasyon yoluyla veya ateşli hastalık döneminde viral spesifik immünoglobulin (IgM) tespiti ile tespit eder. Zika virüs hastalığı (ZVD), öncelikle Aedes sivrisinekleri tarafından bulaşan, DENV ile yakın akraba bir Flavivirüs olan Zika virüsünden (ZIKV) kaynaklanır. Virüs ilk olarak 1947'de Uganda'nın Zika Ormanı'ndaki rhesus maymunlarından izole edilmiş ve ilk insan enfeksiyonu 1952'de Afrika ve Güneydoğu Asya'da bildirilmiştir. Cinsel temas, virüs bulaşması için alternatif bir yol olarak hizmet etmiş olup, kan nakli ve perinatal bulaşma da bildirilmiştir. ZIKV enfeksiyonu vakalarının çoğu asemptomatik olmakla birlikte, tipik semptomlar döküntü, düşük dereceli ateş, konjonktivit, halsizlik ve 2 ila 7 gün süren eklem ağrısıdır. ZIKV enfeksiyonu için şu anda bir aşı veya antiviral tedavi bulunmamaktadır ve tanı, semptomlara ve maruz kalma öyküsüne dayanmaktadır. Gebelikte ZIKV enfeksiyonu, fetal malformasyonlara ve başta mikrosefali ve Guillain-Barré sendromu olmak üzere diğer ciddi doğum kusurlarına neden olabilir.
5.2. Klinik Özellikler
Hastalıklar, aynı aileden arbovirüsler tarafından oluşturuldukları için bazı ortak klinik özelliklere sahiptir. Bununla birlikte, gözlemlenen semptomlar ve bunların klinik etkileri, ilgili virüse bağlı olarak farklılık gösterir. Chikungunya, dang humması ve Zika'nın klinik belirtileri, hafiften şiddetliye kadar çeşitlilik gösterebilir. Meksika Sosyal Güvenlik Enstitüsü'ne göre, enfekte bireylerde en sık bildirilen semptomlar ateş, yaygın döküntü, baş ağrısı ve miyaljidir [6].
Örtüşen klinik semptomları göz önüne alındığında, etkili ayırıcı tanı ve komplikasyonları önlemek için zamanında tıbbi müdahaleler için laboratuvar onayı hayati önem taşır. Hem Chikungunya hem de dang hummasının kuluçka süreleri yaklaşık 3-7 gün iken, Zika'nın kuluçka süresi 3-12 gün arasında değişmektedir. Chikungunya ve Zika enfeksiyonları akut ve genellikle kendiliğinden iyileşirken, dang humması hafif ateşli bir hastalıktan plazma sızıntısı, kanama belirtileri veya organ yetmezliği gibi ciddi bir hastalığa dönüşebilir [5].
Chikungunya vakalarında ateş tipik olarak ani ve yüksek derecelidir ve aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasıyla birlikte görülür: yoğun eklem ağrısı (elleri, bilekleri ve ayak bileklerini tutan poliartralji), baş ağrısı, miyalji, artrit, konjonktivit, kusma ve makülopapüler döküntü. Hemorajik belirtiler nadirdir. Tersine, dang humması genellikle döküntü, kaşıntı, baş ağrısı ve retroorbital ağrı ile birlikte ateş ve miyalji ile başlar. Fotofobi, kanama ve aşırı kaşıntı sıklıkla gözlenir ve şiddetli belirtiler belirli bölgelerde daha belirgindir. Zika enfeksiyonlarında, ana klinik özellikler kaşıntılı makülopapüler ekzantem, düşük dereceli ateş, artralji, konjonktivit ve miyaljidir.
Chikungunya hastaları sıklıkla poliartralji bildirirken (cinsiyetle önemli ölçüde ilişkilidir), trombositopeninin şiddeti dang hummasını ayırt eder: Dang hemorajik ateşi hastalarının %92'si ve dang humması vakalarının %77'si 100 × 10^9/L'nin altında trombosit sayısı gösterirken, chikungunya hastalarının yalnızca %2'sinde şiddetli trombositopeni gelişir. Lökosit sayıları da farklılık gösterir; chikungunya hastalarının sayımları daha yüksek olma eğilimindedir ve %76'sı 3,6 × 10^9/L'yi aşar, buna karşın dang humması vakalarında %76-78 daha düşük sayımlarla başvurur. Çoğu klinik belirti, semptom ve laboratuvar ölçümü arasında önemli örtüşme vardır ve bu da ayırıcı tanıyı zorlaştırır. Bir diğer önemli fark ise Zika'nın doğuştan enfeksiyonlarla doğrudan ilişkisiyle ilgilidir: üçü de şiddetli semptomlara neden olabilirken, yalnızca Zika mikrosefali, kendiliğinden düşük ve fetal kayıplarla ilişkilidir.
5.3. Laboratuvar Tanısı
Chikungunya, dang humması ve Zika virüslerinin laboratuvar tanısı büyük ölçüde, semptomların başlangıcından sonraki ilk hafta içinde toplanan serum veya plazma örneklerinde ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testleri ile viral RNA'nın tespitine dayanır. RT-PCR mümkün değilse, virüse özgü IgM antikorları için serolojik testler zorunlu hale gelir, ancak yakın akraba ve birlikte dolaşan arbovirüsler arasında yaygın IgM antikor çapraz reaksiyonu önemli bir zorluk oluşturur. Dahası, dang humması ve Zika virüsleri için RT-PCR testleri serotipleri ayırt edebilir; chikungunya testlerinde tip özgüllüğünün olmaması, şimdiye kadar yalnızca bir serotip tanımlandığı için daha az sorunludur [9].
5.4. Halk Sağlığı Üzerindeki Etkisi
Bir arboviral salgın sırasında, klinik yönetim stratejileri zorunlu ve zorlu bir eylemi temsil eder. Sağlık personeli, genellikle hızlı tanı doğrulaması, örtüşen klinik özellikler ve olası eş-dolaşım olmadan, iyi bilgilendirilmiş kararlar alma göreviyle karşı karşıya kalır. Her üç hastalığın da henüz spesifik bir tedavisi veya etkili bir aşısı olmaması, viral bulaşmayı durdurmak veya azaltmak için mevcut tek stratejinin gözetim ve kontrol önlemlerine dayanması nedeniyle bu senaryonun önemini artırmaktadır. Dolayısıyla, klinik tablo, doğru anamnez (seyahat ve maruz kalma riski vb.) ve eş-hastalık analizi, kararların temel direkleridir. Sağlık çalışanlarının daha sonra üç hastalığın klinik spektrumunu veya nihayetinde bir eş-enfeksiyonu ayırt etmeleri gerekir [6].
Salgının klinik tanımının yanı sıra (bkz. Klinik Farklılaşma bölümü), hasta sağlık kayıtları ve laboratuvar değerleri hakkındaki bilgiler, arboviral enfeksiyonları doğru bir şekilde ayırt etmeye ve eş zamanlı enfeksiyonların ne zaman meydana geldiğini belirlemeye yardımcı olabilir. Bu değerlerin zaman içinde yakından takip edilmesi, öngörücü modellemeye veya vaka dağılımına da yardımcı olur. Şimdiye kadar, yalnızca birkaç çalışma kanıta dayalı kararlara yardımcı olmak için antropolojik ve/veya klinik istatistikler sunmuştur, bu nedenle temel farklılıkların sınırlandırılması karar vermeyi hızlandırabilir ve yanlış teşhisin yüksek maliyetlerini azaltabilir.
Arboviral salgınlar, salgın hastalık dönemlerinde halk sağlığını ciddi şekilde etkileme potansiyeline sahiptir. Antropolojik koşullar, Zika, dang ve chikungunya virüslerinin tropik ve subtropik bölgelerde oldukça aktif kalması, dang hummasının ise Yeni Zelanda'nın Antarktika altı adalarında halihazırda yerleşmiş olması ve gelecekte başka yerlerde de ortaya çıkması muhtemel olması nedeniyle küresel bir tehlike oluşturmaktadır [1]. Bu üç virüs, ekoloji, kentsel yerleşimler, sağlık sistemleri ve savunmasız ülkelerin finansal yapıları üzerindeki etkileri nedeniyle yine de yıkıcı bir üçlü olarak görülmelidir. İyi haber, her hastalığın kendine özgü epidemiyolojik ve patolojik örüntüler ve klinik sonuçlar göstermesi ve daha etkili tedavi ve hastalık hafifletme için doğru bir teşhise olanak sağlamasıdır.
6. Coğrafi Dağılım
Zika, Dang ve Chikungunya gibi hastalıklar Afrika ve Güneydoğu Asya'da görülebilir. Daha önceki çalışmalar, Aedes aegypti'nin bir türünün 19. yüzyılda Amerika kıtasının tropikal ve subtropikal bölgelerine yerleştiğini gösterse de, kesin varış zamanı tartışmalıdır. 1950'ler ve 1960'larda DDT'nin yaygın kullanımı, Aedes aegypti'nin bolluğunu önemli ölçüde kısıtlamış ve muhtemelen Eski Dünya'dan yayılmasını geciktirmiştir [2].
- Dünya Savaşı'nın ardından Pan Amerikan Sağlık Örgütü (PAHO), diğer devlet kurumlarıyla işbirliği içinde Aedes aegypti'nin Orta ve Güney Amerika'daki yayılım alanını kısıtlama girişimlerine öncülük etti. Bu, arbovirüsün uzun süre büyük ölçüde Afrika, Hindistan ve Güneydoğu Asya ile sınırlı kalmasına yol açtı. Küresel ısınma ve artan insan hareketliliği gibi faktörler, sivrisinek kaynaklı hastalıkların bu bölgelerin dışında kolonizasyon potansiyelini artırarak yayılması için ön koşullar yarattı.
6.1. Chikungunya Dağılımı
Chikungunya virüsü (CHIKV), ormanda bulaşmanın insan dışı primatlar, orman sivrisinekleri ve muhtemelen diğer omurgalılar arasında sürdüğü tropikal Afrika'ya özgüdür. Kentsel bulaşmada rol oynayan başlıca vektörler Aedes aegypti ve A. albopictus sivrisinekleri olup, birincil çoğaltıcı konak insanlardır. Kentsel bulaşma döngüleri sırasında geniş bir memeli yelpazesi ve sınırlı sayıda kuş muhtemelen rezervuar görevi görmektedir.
Dağılım, Aedes türlerinin mekansal aralığını takip eder. Bu türlerin potansiyel istila bölgelerindeki gözetimi, A. aegypti ve A. albopictus'un coğrafi olarak sınırlı olduğunu ortaya koymaktadır: ilk sivrisinek türü tropikal bölgede baskınken, ikincisi subtropikal ve ılıman bölgelere hakimdir [2].
Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2016 yılında kaydedilen arbovirüs vakalarının dağılımı, kentsel arbovirüs dolaşımının küresel boyutunu göstermektedir (Şekil 1). CHIKV ağırlıklı olarak Afrika, Güney Amerika'nın bazı bölgeleri ve Güneydoğu Asya'da yayılmaktadır. Dang humması virüsü (DENV) çoğunlukla tropikal ve subtropikal bölgelerde bulunur. Zika virüsü (ZIKV) ise Sahra altı Afrika, tropikal kuşak ve Amerika Birleşik Devletleri'nin bazı bölgelerinde bulunmaktadır. Çarpıcı bir şekilde, üç virüsün birlikte yayıldığı Güney ve Orta Amerika'da önemli bir mekânsal örtüşme bulunmaktadır.
6.2. Dang Humması Yayılımı
DENV, Amerika kıtaları, Afrika ve Batı Pasifik-Avustralya'nın tropik ve subtropik bölgelerinde endemiktir [2]. Daha sıcak, nemli ve yetersiz hijyenik ve sosyoekonomik koşullara sahip bölgeler, DENV ve onun etkili vektörlerinin gelişmesi ve yayılması için ideal bir yer olmuştur [6]. Benzer çevre koşulları CHIKV bulaşmasını kolaylaştırır; Antarktika hariç tüm kıtalar risk altındadır. ZIKV'ye gelince, hastalığın ortaya çıkışı hâlâ yetersiz bir şekilde belgelenmiştir ve birçok asemptomatik enfeksiyon fark edilmemektedir. Önemli bir husus, her üç virüsün de aynı vektörler tarafından bulaşan RNA arbovirüsleri olmasıdır; bu durum, Amerika kıtalarında olduğu gibi birlikte dolaştıkları yerlerde halk sağlığı riskini önemli ölçüde artırır. Bu noktada, özellikle hastalıkların klinik görünümü benzer ve birçok vakada eşit derecede nonspesifik olduğundan, laboratuvar tanısı temel hale gelir.
6.3. Zika'nın Dağılımı
1947'deki ilk keşfinden bu yana, Zika virüsü (ZIKV), küresel sağlık güvenliği için büyük bir zorluk olarak ortaya çıkmıştır. Aedes sivrisinekleri tarafından bulaşan bir arbovirüs olup, aynı zamanda dang humması (DENV) ve chikungunya (CHIKV) virüslerinden de sorumludur. Birçok ülkede benzer mekansal dağılım ve birlikte dolaşım kalıpları, sürdürülebilir önleme stratejilerini karmaşıklaştırmaktadır [6]. ZIKV semptomatik veya asemptomatik olabilir ve birçok vakada semptomlar belirgin olmayabilir. Yetişkinlerdeki sağlık sorunlarına ek olarak, enfekte bir hamile kadından bulaştığında yenidoğanlarda mikrosefali ve diğer nörolojik bozukluklara da neden olur. Bu derleme, bulaşma ve risk faktörleri, küresel dağılım, klinik özellikler, laboratuvar tanısı, aşılama, önleme ve kamuoyu farkındalığını kapsayan CHIKV, DENV ve ZIKV arasındaki önemli benzerlik ve farklılıkları vurgulamayı amaçlamaktadır.
7. Risk Faktörleri
Chikungunya, Dang ve Zika virüsleri, tropikal ve subtropikal bölgelerde belirgin vektör kaynaklı hastalıklar olarak kendilerini kanıtlamışlardır [2]. Sivrisinekler gibi eklembacaklılar tarafından bulaşan virüsler olan arbovirüsler, insan sağlığı için devam eden bir tehdit oluşturarak ortaya çıkmaya ve yeniden ortaya çıkmaya devam etmektedir. Chikungunya virüsü (CHIKV), 2005 yılında dünya çapında dramatik bir salgına neden olmuştur. Şu anda CHIKV 100'den fazla ülkede bulunmaktadır ve 10 milyondan fazla insanı enfekte etmiştir. Dünya çapında en yaygın arboviral hastalık olan Dang virüsü (DENV) enfeksiyonu, son birkaç on yılda önemli ölçüde artmıştır. DENV enfeksiyonunun mevcut yaygınlığının dünya çapında yılda 50-100 milyon vaka olduğu tahmin edilmektedir [6]. En az 124 ülkede endemiktir ve dünya çapında milyonlarca insanı etkilemektedir ve yıllık yaklaşık 390 milyon vaka tahmini enfeksiyon oranına sahiptir. Zika virüsü (ZIKV) enfeksiyon oranları son yıllarda keskin bir artış göstermiş ve 2018'de yaklaşık 500.000 vaka bildirilmiştir. Virüs, 2007 yılında Mikronezya'da bir salgına neden olmuş ve vakaların çoğu 2016 yılında salgınla birlikte patlak vermiş, virüsü anlamak ve onunla mücadele etmek için acil durum çalışmaları başlatılmıştır. Her üç virüs de öncelikle Aedes cinsi sivrisinekler tarafından bulaşsa ve bazı semptomatik benzerlikler gösterse de, her üç virüs enfeksiyonunun da asemptomatik olabileceği veya çoğu vakada yalnızca hafif semptomlarla ortaya çıkabileceği gerçeği, ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır.
7.1. Çevresel Faktörler
Dang humması, chikungunya (CHIKV) ve Zika, küresel olarak yüz milyonlarca insanı etkileyen sivrisinek kaynaklı hastalık etkenleridir. Her bir felaketin ortak noktaları da vardır: etken virüsler, pozitif yönlü tek sarmallı RNA virüsleri grubu olan Flavivirus ailesi, Flavivirus cinsine aittir; birincil sivrisinek vektörü Aedes aegypti'dir, ancak başkaları da suçlanmıştır; ve klinik semptomatoloji klasik dört F'yi içerir: ateş, yorgunluk, kızarma ve miyalji [6].
Bazı ortak özelliklere rağmen, hastalık üçlüsü oldukça belirgin epidemiyolojik, klinik, tanısal ve ekonomik özellikler ve sonuçlarla birbirinden ayrılır. Bu bölümün temel amacı, hastalıklar arasında ayrım yapılmasını sağlayan temel özellikleri sunmak ve her birini ayrı ayrı ve toplu olarak kontrol altına alma veya hafifletme faktörlerini, eş dolaşıma yatkın bölgelerde izole etmektir. Her hastalığın klinik ve epidemiyolojik olarak açıkça ayırt edilmesine özellikle vurgu yapılarak, aralarındaki temel farklılıklar hakkında rehberlik sağlanmıştır.
7.2. Sosyoekonomik Faktörler
2015 yılında, tahmini 3,5 milyar insan dang humması bulaşma riski taşıyan bölgelerde yaşıyordu [10]. Dünya çapındaki risk artışı, ekonomi üzerindeki etkisi (turizmden elde edilen gelir kaybı dahil), kent sakinlerinin karşı karşıya kaldığı risk eşitsizliği ve kan nakli (özellikle trombositler için) riskinin artması, dang hummasını önemli bir halk sağlığı sorunu haline getirmiştir. Bu nedenle, arboviral enfeksiyonların temel özelliklerini anlamak, bu enfeksiyonları birbirinden ayırmak ve Chikungunya, Dang ve Zika virüsleriyle ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için çok önemlidir.
7.3. Nüfusun Duyarlılığı
İklim değişikliğine özellikle duyarlı olan Hindukuş Himalaya bölgesi, Bangladeş, Bhutan, Çin, Hindistan, Myanmar, Nepal, Pakistan, Afganistan ve Moğolistan olmak üzere 10 Asya ülkesini kapsar ve Zika virüsünün bulaşmasından kaynaklanan önemli tehditlerle karşı karşıya olan bölgeler arasındadır [11]. İklim değişikliğine karşı kırılganlığın altında yatan nedenlerin anlaşılması, bölge için uyarlanabilir politikalar ve stratejiler oluşturmak açısından hayati önem taşır; bunu yapmak için, "kırılganlık" terimini "maruz kalma", "duyarlılık" ve "uyum" gibi benzer terimlerden ayırmak gerekir. Hindukuş Himalaya bölgesinin iklim değişikliğine karşı kırılganlığını değerlendirmeye yönelik son girişimler, bu tür bir değerlendirmeye katılımcı, çok disiplinli bir yaklaşımın gerekliliğini vurgulamaktadır.
Nüfus düzeyinde yorumlanan epidemiyolojik üçlü kavramı, riski etkileyen üç faktörü kapsar: etken (virüsler), vektör (sivrisinekler) ve çevre (sosyal, fiziksel ve iklim koşulları, ikincisi iklim değişikliğiyle ilgilidir) [6]. Etken (virüs), Chikungunya, Dang ve Zika'dan oluşur. Burada "savunmasız" olarak tanımlanan risk altındaki nüfus, zincirin duyarlı bileşenidir; savunmasız nüfus, bağışıklığı olmayan konakçı nüfustur [4]. Epidemiyolojide konakçı duyarlılığı, hastalığın başlangıcıyla birlikte gelişmesi için gerekli bir koşul olan etiyolojik bileşenin bir biçimi olan biyolojik duyarlılığı içerir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) genel duyarlılık tanımı, insanların ve yerlerin zarar görme duyarlılığıyla bağlantılı sosyal, ekonomik, kültürel, kurumsal, topluluk ve erişim boyutlarını bütünleştirir.
Kırılganlığı doğrudan ölçmek zor olsa da, bir tehlikenin etkilerini öngörme, bunlarla başa çıkma, bunlara direnme ve bunlardan kurtulma kapasitesi genellikle bunun tersi olarak kabul edilir. Kırılganlığı toplumsal, davranışsal, iletişimsel, tutumsal veya diğer sosyal ya da bireysel faktörlerden ayırmak için, bu bağlamda odak noktası bir dizi değer ve göstergedir.
8. Aşılama ve Gelecekteki Yönlendirmeler
Amerika Birleşik Devletleri dışında mevcut olan Chikungunya virüsü (CHIKV) için tek lisanslı aşı, Themis Bioscience ve Merck iş birliğiyle geliştirilen canlı zayıflatılmış kızamık vektörlü aşıdır. Uzun süreli koruyucu bağışıklık sağlar ve Avrupa'da klinik deneylerden geçmiştir; ancak henüz Amerika Birleşik Devletleri'nde onay almamıştır [2]. Diğer adaylar arasında canlı zayıflatılmış aşılar, kızamık ve adenovirüs vektörlerine dayalı olanlar gibi viral vektörlü aşılar, plazmit DNA aşıları, mRNA aşıları, kimerik ve protein aşıları ve virüs benzeri partiküller bulunmaktadır. mRNA-1388 aşısı klinik öncesi çalışmalarını ve faz 1 denemelerini tamamlamış ve mükemmel bir güvenlik profili göstermiştir.
8.1. Güncel Aşılar
Chikungunya, Dang ve Zika aşıları aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir. Chikungunya için canlı zayıflatılmış bir aşı, Faz II denemesinde güvenlik ve immünojenite göstermiştir. ChAdOx1 Chik aşısı, Faz I denemesinde dört viral soya karşı nötralize edici antikorlar oluşturmuştur. Dang humması için şu anda onaylı bir aşı bulunmaktadır; Dengvaxia, dang proteinlerinin ikameleriyle sarı humma 17D suşundan türetilen tetravalan canlı zayıflatılmış bir formülasyondur. Ancak, DENV2'ye karşı yalnızca %34,7 etkililik göstermekte ve seronegatif bireylerde ciddi enfeksiyon riskini artırmaktadır. Sonuç olarak, kullanımı daha önce laboratuvar onaylı dang enfeksiyonu olan 9 ila 16 yaş arası bireylerle sınırlıdır. Birkaç Dang ve Zika aşı adayı klinik öncesi ve klinik geliştirme aşamasındadır. Faz I çalışmaları, nötralize edici antikorları ve antikor çeşitliliğini ve koruyucu etkinliği artıran adjuvan kombinasyonlarını ortaya çıkaran bir Batı Nil virüsü DNA aşısı belirlemiştir. Batı Nil virüsüne karşı YFV 17D tabanlı kimerik bir aşı, flavivirüse maruz kalmamış yetişkinlerde de olumlu tolerans ve immünogenite göstermektedir [12] [13].
8.2. Araştırma ve Geliştirme
Chikungunya ve Zika virüsleri dünya çapında yeniden ortaya çıkmıştır. Bunlar çoğunlukla Aedes aegypti ve Ae. albopictus sivrisinekleri tarafından bulaşsa da, Zika virüsü kan nakli ve cinsel temas yoluyla da bulaşmaktadır. Enfeksiyon, bir sivrisineğin cildi delerek epidermis ve dermise viral partiküller enjekte etmesiyle meydana gelir. Çoğu chikungunya hastasında baş ağrısı, yüksek ateş, döküntü, miyalji, artralji ve aylarca veya yıllarca sürebilen şiddetli yorgunluk gibi semptomlar gelişir. Zika virüsüyle enfekte olan bireylerin yalnızca %20-25'i semptomatik hale gelir; genellikle dang humması benzeri bir sendrom sergilerler. Chikungunya'nın aksine, Zika virüsü enfeksiyonu Guillain-Barré sendromu gibi nörolojik komplikasyonlar ve mikrosefali gibi konjenital anormalliklerle ilişkilidir [14].
Her iki virüs için de spesifik bir aşı veya tedavi edici ajan bulunmamaktadır. Bakım, semptom giderici, ağrı kesici ve anti-enflamatuar önlemlere odaklanmaktadır. Antiviral araştırmalar, viral proteinleri hedef alan ve genellikle dar spektrumlu aktivite gösteren doğrudan etkili antiviraller (DAA'lar) ile virüsün ihtiyaç duyduğu hücresel faktörleri inhibe eden ve geniş spektrumlu özelliklere sahip olabilen konakçı hedefli antiviralleri (HTA'lar) araştırmaktadır. Antiviral keşfi hızlandırmak ve yeni moleküler hedeflerin belirlenmesine öncelik vermek için viroloji, replikasyon döngüsü ve konakçı-patojen etkileşimlerinin yoğun bir şekilde incelenmesi esastır.
8.3. Gelecekteki Zorluklar
Chikungunya, dang humması ve Zika virüslerinin epidemiyolojik dinamikleri, karmaşık bir etkileşim etkileşimi sergiler. Fransız Polinezyası'nda Zika enfeksiyonuna maruz kalan gezginler daha sonra, 2013-14 salgını sırasında tahmini 18-309 milyon kişinin maruz kaldığı Amerika kıtası gibi ikincil bölgelere geri döndüler [2]. Flavivirüs çapraz reaksiyonu ve antikor bağımlı artış, paylaşılan bulaşma vektörleri Aedes aegypti ve Aedes albopictus [1] göz önüne alındığında, yaygın salgınlara elverişli bir konak ortamı yaratır. Viral eş-dolaşım, vektör-insan temasının artması nedeniyle her iki virüsün de bulaşmasını desteklerken, birden fazla eş zamanlı arbovirüs bulaşması ve enfeksiyonu, yanlış tanı riskini artırır ve yeni salgınların tespitini geciktirir [4]. Virüs müdahalesi, zamansal ve mekânsal dağılımı ve bulaşmayı etkiler; böylece dang hummasına birincil maruziyet, Zika ve chikungunya enfeksiyonları riskini değiştirir. Chikungunya virüsleri, Aedes sivrisineklerinde bağışıklık kaçışını artırarak virüs girişine karşı doğal bariyerleri daha da azaltır. Bu virüslerin ortaya çıkışı ve kalıcılığındaki farklılıklar mevsimsel iklim dalgalanmalarına göre değişmektedir; kış mevsimi (Haziran-Ekim) sivrisinek yaşam alanlarındaki azalma nedeniyle bulaşma yoğunluğunun azalmasıyla ilişkiliyken, konak hareketlerindeki değişikliklerin artması bulaşmanın devam etmesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.
9. Kamuoyu Bilinci ve Eğitimi
Chikungunya, dang humması veya Zika'ya karşı etkili bir antiviral tedavi veya aşı bulunmadığından, vektör kontrolü, önlemenin birincil yolu olmaya devam etmektedir. Bu nedenle sağlık eğitimi kampanyaları, sivrisinek kaynaklı hastalık riski taşıyan bölgelerde kişisel kontrolü ve koruyucu önlemleri teşvik etmelidir [1]. Başarı, net ve doğru kamuoyu farkındalık girişimleri gerektiren toplum iş birliğine bağlıdır. Bu amaçla, toplum temelli eğitim programları kişisel kontrolü artırmayı, yerel algıları belgelemeyi ve müdahale öncesi ve sonrası anketler aracılığıyla bilgi edinmedeki etkinliklerini değerlendirmeyi hedeflemiştir [15]. Çok yönlü bir halk sağlığı stratejisi, etkili sağlık iletişimini hastalık yayılımına ilişkin güncel epidemiyolojik verilerle bütünleştirmelidir [6].
9.1. Topluluk Katılımı
Sivrisinek vektörlerinin etkili bir şekilde ortadan kaldırılması, kişisel koruyucu önlemleri teşvik etmek için toplumun güçlendirilmesini de içeren çok yönlü yaklaşımlara duyulan ihtiyacın altını çizen, ulaşılması zor bir hedef olmaya devam etmektedir [15]. Buna göre, vektör kontrol stratejilerinde toplumsal çabaları koordine etmek için risk altındaki popülasyonlara chikungunya virüsü (CHIKV) ve diğer sivrisinek kaynaklı hastalıklar hakkında kapsamlı bir sağlık eğitimi verilmelidir. Bu tür ortamlarda farklı sosyoekonomik grupların davranışsal tepkileri, muhtemelen bireylerin sağlık davranışlarını hastalıklara ilişkin anlayışlarına göre düzenlemeleri nedeniyle, genellikle farklı patolojik örüntüler üretir. Bununla birlikte, toplum sağlığının teşvikinin vektör kontrol kampanyalarında kilit bir unsur olarak kabul edilmesine rağmen, çok az araştırma ilgili spesifik mekanizmaları ve süreçleri ele almıştır.
Tarihsel olarak, vektör kontrol girişimleri, hedeflenen yerlere ara sıra böcek ilacı uygulayan devlet personeline büyük ölçüde güvenirken, sağlık iletişimi genellikle dar odaklı ve didaktik kalmış ve yerel sakinleri pasif katılımcılar haline getirmiştir. Buna karşılık, eğitim materyallerinin merkezden uzaklaştırılması ve yukarıdan aşağıya iletilen eğitimden toplum temelli eğitime geçiş, hane halkı düzeyinde davranış değişikliğini teşvik etmede özellikle etkili olmuştur. Risk altındaki popülasyonları CHIKV ve sivrisinek önleme konusunda eğitmek ve sivrisinek azaltma davranışlarında kalıcı dönüşümler sağlamak için, eğitim kampanyaları öncelikle toplum üyelerinin kişisel kontrol odağını artırmayı hedeflemelidir. Bu tür çabalar ayrıca, virüs ve sivrisinek vektörleriyle ilgili belirli algıları, inançları ve mevcut davranışları ele almalı ve eğitim materyallerinin yapıcı davranışsal uyum sağlamadaki etkinliğini titizlikle değerlendirmek için yayılmadan önce ve sonra nicel anketler kullanmalıdır.
9.2. Sağlık İletişim Stratejileri
Chikungunya, dang humması ve Zika arasında çok sayıda klinik ve epidemiyolojik benzerlik bulunduğundan, sağlık çalışanlarının zamanının önemli bir kısmını diğer acil konulara ayırmak önemli bir hedeftir [16]. Vektör kaynaklı hastalıkların önlenmesi ve kontrol çabaları büyük ölçüde davranış değişikliklerinin benimsenmesine ve toplum katılımına bağlıdır [17]. Risk iletişimi (RİK), uzman tavsiyelerinin ve toplumun tehlike algısının paylaşılması sürecidir. Bireyin bilgi, tutum ve uygulamalarını (KAP) etkilemek için önemli bir strateji olarak, koruyucu davranışların teşvik edilmesini ve önlenebilir sağlık risklerinin azaltılmasını sağlar. Ne yazık ki, literatürde şu anda RİK stratejisi oluşturma ve uygulama konusunda en iyi uygulamaların yanı sıra bireylerin ilgili bilgileri nasıl alıp işledikleri ve risk algılarını neyin belirlediği konusunda bir anlayış eksikliği bulunmaktadır. Kamuoyu farkındalığı ve eğitimi, güçlü ve sürdürülebilir, kolektif bir müdahaleyi teşvik ederek gelecekteki salgınların olumsuz etkilerini kontrol altına almaya veya azaltmaya yardımcı olabilir [6].
10. Sonuç
Chikungunya, dang humması ve Zika, birçok ortak özelliğe sahip ancak aynı zamanda önemli farklılıklar da gösteren üç sivrisinek kaynaklı viral hastalıktır. Her üç virüs de Aedes sivrisinekleri tarafından bulaşır ve orijinal coğrafi aralıklarının ötesine yayılmıştır. Üç virüsten herhangi biriyle enfeksiyon, baş ağrısı, döküntü, yorgunluk, miyalji ve artraljinin eşlik ettiği akut ateşli bir hastalığa neden olur. Ancak epidemiyoloji ve klinik özellikler farklıdır [2]. Her üç virüsün de vektörleri Aedes aegypti ve Aedes albopictus'tur. Üç virüs de dişi sivrisineklerden yavrularına dikey olarak bulaşabilir. Hem dang hem de Zika'nın cinsel yolla bulaştığı bildirilmiştir. Chikungunya ayrıca doğum sırasında anneden çocuğa doğal olarak bulaşır. İnsan yerleşimlerine yakın büyük insan dışı primat rezervuarlarının kurulduğu yerlerde insan popülasyonlarına yüksek bulaşma oranları meydana gelir.
Bu üç virüsün klinik ve epidemiyolojik özellikleri önemli ölçüde farklılık gösterir. Dang virüsü enfeksiyonları daha sık ve şiddetli hastalığa neden olma eğilimindedir; Zika virüsü enfeksiyonu, konjenital ve cinsel yolla bulaşmasıyla epidemiyolojik olarak farklıdır; ve Chikungunya virüsü genellikle daha zayıflatıcı bir hastalığa neden olur. Dang virüsü enfeksiyonu, hastalığın erken evrelerinde daha fazla laboratuvar anormalliğine neden olma eğilimindeyken, Chikungunya virüsü enfeksiyonu bu anormallikleri daha sonra ve daha az sıklıkla tetikleme eğilimindedir. Chikungunya virüsü enfeksiyonu daha yüksek proinflamatuar sitokin seviyelerine neden olur ve kalıcı artralji/artriti öngörür. Buna karşılık, dang virüsü enfeksiyonu genellikle vasküler sızıntı/trombositopeniye neden olur. Zika virüsü enfeksiyonu, fetal gelişim sırasında konjenital defektlerle ve yetişkinlerde otoimmün anormalliklerle ilişkilendirilmiştir.
Coğrafi dağılım, arboviral hastalıkların bulaşma ve yayılma süreçlerinin anlaşılmasında önemli bir rol oynar. Arboviral enfeksiyonlar, dünya çapında artan halk sağlığı endişeleriyle birlikte salgın potansiyelleri nedeniyle önem kazanmıştır. Dang hummasının vektörleri olan Aedes aegypti ve Aedes albopictus özellikle istilacıdır ve kentsel ortamlara kolayca uyum sağlar [6]. Küreselleşme, kentleşme ve yetersiz sivrisinek kontrolünün birleşimi, dang humması vektörü ve virüsünün hızla yeniden canlanmasını ve küresel yayılmasını kolaylaştırmıştır. Meksika'daki haritalama çalışmaları, türün heterojen mekânsal varlığını ve Zika için çevresel uygunluğunu göstermektedir [4]. Enfekte gezginler arasında chikungunya'nın küresel ithalatı artmış ve Mart 2014'te Batı Yarımküre'de ilk yerel bulaşma bildirilmiş olup, bu durum dikkatli olma ihtiyacını vurgulamaktadır.
İklim, hastalık bulaşmasında önemli bir rol oynar; tropikal ve subtropikal bölgelerde yıl boyunca yayılma görülürken, ılıman bölgelerde özellikle sıcak mevsimde, sonbahar başlarında ve yağışlı havalarda mevsimsel salgınlar yaşanır. Artan sıcaklıklar, Meksika'da daha yüksek dang humması vakalarıyla ilişkilidir ve ekolojik niş modellemesi, dang hummasının zamansal ve mekânsal oluşumunu tahmin etmede etkili olduğunu kanıtlamıştır.
Referanslar:
[1] S. Soni, V. Jeet Singh Gill, A., J. Singh ve diğerleri, "Dang Humması, Chikungunya ve Zika: Ortaya Çıkan ve Yeniden Ortaya Çıkan Arboviral Hastalıkların Nedenleri ve Tehditleri", 2023. ncbi.nlm.nih.gov
[2] IW Fong, "Chikungunya Virüsü ve Zika Virüsü Yayılması: Dang Virüsünün Taklidi", 2017. ncbi.nlm.nih.gov
[3] JVJ Silva, LF Ludwig-Begall, EF de Oliveira-Filho, RAS Oliveira ve diğerleri, "Chikungunya virüsü enfeksiyonunun kapsamlı bir incelemesi: epidemiyoloji, klinik özellikler, viral eş-dolaşım komplikasyonları ve kontrol", 2018. ncbi.nlm.nih.gov
[4] L. Kazazian, AS Lima Neto, GS Sousa, O. José do Nascimento ve diğerleri, "Fortaleza, Brezilya'da birlikte dolaşan dang humması, Zika ve chikungunya virüslerinin uzay-zamansal iletim dinamikleri: 2011–2017," 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[5] VJ Lee, A. Chow, X. Zheng, LR Carrasco ve diğerleri, "Yetişkinlerde Chikungunya ve Dang Humması Enfeksiyonlarının Basit Klinik ve Laboratuvar Tahmin Edicileri", 2012. ncbi.nlm.nih.gov
[6] S. Ananth, N. Shrestha, JA Treviño C., U. Nguyen ve diğerleri, "Meksika'da Arbovirüslerin Klinik Belirtileri", 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[7] P. Damião Gomes, R. Figueiredo Silva Moreira Carvalho, M. Moulin Massini, R. Hauaji Garzon ve diğerleri, "Rio de Janeiro eyaletinin kuzey bölgesindeki 2019 salgını sırasında Chikungunya hastalığı olan bebeklerde yüksek artralji prevalansı", 2022. ncbi.nlm.nih.gov
[8] J. Patterson, M. Sammon ve M. Garg, "Dang, Zika ve Chikungunya: Yeni Dünya'da Ortaya Çıkan Arbovirüsler", 2016. ncbi.nlm.nih.gov
[9] H. Chen, M. Parimelalagan, Y. Ling Lai, K. Sung Lee ve diğerleri, "Dang ve Chikungunya Virüslerinin Eş Zamanlı Tespiti ve Serotiplendirilmesi için SYBR Yeşil Tabanlı Gerçek Zamanlı Çoklu RT-PCR Testinin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesi", 2015. ncbi.nlm.nih.gov
[10] C. Braga, CMT Martelli, WV Souza, CF Luna ve diğerleri, "Kuzeydoğu Brezilya'daki konjenital mikrosefali salgınının merkezinde Dang, Chikungunya ve Zika'nın seroprevalansı: Nüfus tabanlı bir araştırma", 2023. ncbi.nlm.nih.gov
[11] M. Dhimal, S. Dahal, M. Lamichhane Dhimal, S. Raj Mishra ve diğerleri, "Asya ve Hindu-Kush Himalaya bölgesi için Zika virüsü bulaşma tehditleri", 2018. ncbi.nlm.nih.gov
[12] J. Taslem Mourosi, A. Awe, S. Jain ve H. Batra, "DENGUE ve ZIKA Flavivirüsleri için Nükleik Asit Aşı Platformu", 2022. ncbi.nlm.nih.gov
[13] N. Principi ve S. Esposito, "Ortaya Çıkan Sivrisinek Vektörlü Arbovirüs Enfeksiyonlarına Karşı Aşıların Geliştirilmesi", 2024. ncbi.nlm.nih.gov
[14] S. Wichit, N. Gumpangseth, R. Hamel, S. Yainoy ve diğerleri, "Chikungunya ve Zika Virüsleri: Ortak Dolaşım ve Viral Proteinler ile Konak Faktörleri Arasındaki Etkileşim", 2021. ncbi.nlm.nih.gov
[15] M. Seungah Choo ve R. Alexander Blackwood, "Meksika Yucatan'da Chikungunya Virüsü ve Sivrisinek Hastalığının Önlenmesi Hakkında Okul Tabanlı Sağlık Eğitimi", 2017. ncbi.nlm.nih.gov
[16] V. Mulderij-Jansen, J. Elsinga, I. Gerstenbluth, A. Duits ve diğerleri, "Vektör kaynaklı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için risk iletişiminin anlaşılması: Curaçao'da karma yöntemli bir çalışma", 2020. ncbi.nlm.nih.gov
[17] R. Soares, "Brezilya'nın Zika Virüsüne Karşı Kampanyasında Paylaşılan Sorumluluk ve Eğitimsel Risk İletişiminin Evrimi", 2018. [PDF]
